Puberteitsremmers en sportprestatie: waarom bonden de grens bij de puberteit leggen

Puberteitsremmers staan in het sportdebat op een merkwaardige plek: ze zijn tegelijk het medicijn waar de meeste twijfel over bestaat en de voorwaarde waaronder verschillende sportbonden transvrouwen wel tot de vrouwencategorie toelaten. Wie voor het begin van de mannelijke puberteit remmers krijgt, bouwt het lichamelijke voordeel dat later zo moeilijk terug te draaien is grotendeels niet op. Dat is de logica achter de grens die World Aquatics in 2022 trok. Tegelijk concludeerde de Cass Review in april 2024 dat de bewijsbasis onder deze behandeling opvallend dun is. Dit artikel legt uit wat puberteitsremmers met sportprestatie doen en waarom die vraag beleidsmatig zo zwaar weegt.

Wat puberteitsremmers zijn en wat ze doen

Puberteitsremmers zijn GnRH-agonisten: medicijnen die de aansturing van de geslachtsklieren vanuit de hypofyse stilleggen. Het lichaam maakt daardoor vrijwel geen testosteron of oestrogeen meer aan en de puberteit komt tot stilstand. De middelen zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor kinderen met een veel te vroege puberteit en worden sinds de jaren negentig, te beginnen in Nederland, ook gebruikt bij jongeren met genderdysforie.

Voor de sport is het relevante punt dat de mannelijke puberteit precies de periode is waarin het prestatieverschil tussen jongens en meisjes ontstaat. Voor die tijd presteren jongens en meisjes op de meeste onderdelen ongeveer gelijk; kleine verschillen zijn er wel, maar ze vallen in het niet bij wat daarna gebeurt. Tussen ongeveer het twaalfde en achttiende jaar veranderen lengte, spiermassa, hartvolume, longcapaciteit, hemoglobine en skeletbouw onder invloed van testosteron zo ingrijpend dat de kloof zich in enkele jaren opent en daarna niet meer sluit.

Waarom Tanner-stadium 2 de grens werd

De Tanner-schaal beschrijft de lichamelijke ontwikkeling in vijf stadia, van stadium 1 (nog geen zichtbare puberteit) tot stadium 5 (volgroeid). Stadium 2 markeert het allereerste begin: de eerste ontwikkeling van de geslachtsorganen en de eerste stijging van het testosteron, nog voordat de groeispurt op gang komt.

Toen World Aquatics, destijds nog FINA, in juni 2022 op het congres in Boedapest zijn nieuwe beleid aannam, koos de bond precies dat punt als grens. Transvrouwen zijn alleen toelaatbaar tot de vrouwencategorie als zij geen enkel deel van de mannelijke puberteit voorbij Tanner-stadium 2 hebben doorgemaakt, of voor hun twaalfde levensjaar zijn gestopt met die ontwikkeling. Het voorstel werd met een ruime meerderheid van de aanwezige federaties aangenomen. Hoe dat beleid precies in elkaar zit, staat in ons artikel over het zwembeleid van World Aquatics.

De keuze is wetenschappelijk verdedigbaar en praktisch bijna onbruikbaar. Verdedigbaar, omdat het de enige grens is waarbij het opgebouwde voordeel niet hoeft te worden weggehaald, want het is er dan simpelweg nooit geweest. Onbruikbaar, omdat het aantal topsporters dat op die jonge leeftijd al met remmers is begonnen zeer klein is, en omdat de behandeling zelf inmiddels in verschillende landen zwaar is ingeperkt.

Wat er van het voordeel overblijft bij vroege blokkade

Onderzoek dat sportprestaties meet bij jongeren die voor Tanner-stadium 2 zijn geblokkeerd, bestaat vrijwel niet. Wat wel bekend is, komt uit de endocrinologie: zonder testosteronstijging blijft de groeispurt uit, ontwikkelt de spiermassa zich niet volgens het mannelijke patroon, blijven schouderbreedte en botmassa dichter bij het vrouwelijke gemiddelde en stijgt het hemoglobinegehalte niet naar mannelijke waarden.

Hilton en Lundberg wezen er in hun overzicht uit 2021 op dat juist die ontwikkelingen samen het prestatieverschil verklaren, en dat de behandeling na de puberteit daar maar een klein deel van ongedaan maakt. Omgekeerd geldt dus dat wie de puberteit vroeg blokkeert, veel van dat verschil niet opbouwt. Dat is geen garantie op een volledig vrouwelijk prestatieprofiel: lengte, ledemaatverhoudingen en de vroegste effecten van de eerste testosteronstijging kunnen alsnog afwijken, en over de precieze uitkomst bestaat geen meetgegeven bij atleten. Meer over de opbouw van dat voordeel staat in het artikel over de rol van de mannelijke puberteit in sportvoordeel.

Wat de Cass Review over de bewijsbasis zei

In april 2024 verscheen het eindrapport van de onafhankelijke review onder leiding van kinderarts Hilary Cass, uitgevoerd in opdracht van NHS England. De review beoordeelde de zorg voor kinderen en jongeren met genderdysforie en liet daarvoor systematische literatuuronderzoeken uitvoeren aan de University of York.

De conclusie over puberteitsremmers was scherp: de kwaliteit van het beschikbare bewijs voor de werkzaamheid is zwak, de langetermijneffecten zijn onvoldoende onderzocht en het veronderstelde karakter van een pauzeknop wordt door de gegevens niet gedragen, omdat vrijwel alle jongeren die met remmers beginnen doorgaan met hormoonbehandeling. Cass wees ook op onzekerheid rond botontwikkeling en op het gebrek aan gegevens over de cognitieve ontwikkeling tijdens blokkade. NHS England had eerder dat jaar al besloten remmers niet langer routinematig voor te schrijven buiten onderzoeksverband.

Het Verenigd Koninkrijk stond daarin niet alleen. In Zweden kwam het Karolinska-ziekenhuis in 2021 tot een vergelijkbare inperking en koos het ervoor remmers bij minderjarigen alleen nog binnen onderzoek toe te passen. In Finland werden de nationale richtlijnen al in 2020 aangescherpt, met meer nadruk op psychologische begeleiding voordat aan een medisch traject wordt begonnen. Ook in Nederland, waar de behandeling in de jaren negentig is ontwikkeld en waar het zogeheten Nederlandse protocol vandaan komt, is de discussie over de bewijskracht van dat protocol de laatste jaren opgelaaid. Dat de landen die deze zorg het langst leveren juist het meest terughoudend zijn geworden, is voor het sportdebat een gegeven dat niet te negeren valt.

Voor het sportdebat heeft dat een ongemakkelijk gevolg. De enige route waarlangs een transvrouw volgens het strengste bondsbeleid toch in de vrouwencategorie kan uitkomen, loopt via een medische behandeling die in het land van herkomst mogelijk niet meer wordt gegeven. Beleid en zorgpraktijk lopen daarmee uit elkaar. Over de wettelijke en beleidsmatige kant van deze spanning schrijft transbeleid.nl uitgebreider.

Botdichtheid, groei en de sportieve keerzijde

Er is nog een kant die in het sportdebat weinig aandacht krijgt. De puberteit is de periode waarin het skelet zijn piekbotmassa opbouwt. Studies naar jongeren die langdurig puberteitsremmers gebruiken laten zien dat de botdichtheid in die periode achterblijft bij wat op basis van leeftijd verwacht mag worden, en dat de achterstand na het starten van hormoonbehandeling niet altijd volledig wordt ingehaald.

Voor een sporter is dat geen detail. Lage botdichtheid verhoogt het risico op stressfracturen, juist in sporten met veel impact zoals atletiek, turnen en hardlopen. Ook de groei zelf wordt beinvloed: GnRH-agonisten stellen het sluiten van de groeischijven uit, waardoor de uiteindelijke lichaamslengte lastiger te voorspellen is. De behandeling die een sportief voordeel voorkomt, kan dus tegelijk een sportief nadeel introduceren. Dat maakt het onderwerp complexer dan de discussie over volwassen hormoontherapie, waar het vooral over blijvend voordeel na transitie gaat.

Hoe bonden de regel in de praktijk toetsen

Een regel die verwijst naar Tanner-stadium 2 moet ook worden gecontroleerd, en dat is lastig. Bonden vragen daarvoor medische documentatie: verklaringen van de behandelend arts, de startdatum van de behandeling, en gegevens over de ontwikkeling op het moment van starten. Dat betekent dat een atleet medische gegevens uit zijn of haar jeugd moet overleggen aan een sportorganisatie, met alle privacyvragen die daarbij horen.

• World Aquatics hanteert de grens van Tanner-stadium 2 of het twaalfde levensjaar, met documentatieplicht.
• World Athletics koos in 2023 voor uitsluiting van iedereen die enig deel van de mannelijke puberteit heeft doorgemaakt.
• World Rugby en verschillende nationale bonden kozen voor uitsluiting zonder uitzonderingsroute, op grond van veiligheid.
• Andere bonden houden vast aan hormoongrenzen zonder naar de puberteit te kijken.

In de praktijk komt het erop neer dat het aantal atleten dat via de puberteitsroute in aanmerking komt, verwaarloosbaar klein is. De regel functioneert daardoor vooral als principiele markering: het voordeel ontstaat in de puberteit, dus daar ligt de grens.

Wat we niet weten en waarom dat uitmaakt

De eerlijke samenvatting is dat er geen enkele studie bestaat die sportprestaties van geblokkeerde jongeren over langere tijd heeft gevolgd en vergeleken met leeftijdsgenoten. Alles wat over deze groep wordt gezegd, is afgeleid uit endocrinologische metingen en uit wat we weten over de puberteit in het algemeen. Dat is een redelijke afleiding, maar het blijft een afleiding.

Die onzekerheid werkt twee kanten op. Wie stelt dat vroege blokkade het voordeel volledig wegneemt, gaat verder dan de gegevens toelaten. Wie stelt dat er ook dan een substantieel voordeel resteert, doet dat evengoed. Het verschil is dat bonden een besluit moeten nemen en dat de kosten van een fout niet symmetrisch zijn: een onterecht uitgesloten atleet verliest een startplaats, terwijl een onterecht toegelaten atleet de categorie zelf ondermijnt. Meer daarover in het overzicht op onze wetenschapspagina en in het artikel over de duur van hormoontherapie in sportreglementen.