Hemoglobine bij transvrouwen: waarom een normale bloedwaarde het uithoudingsvermogen niet gelijktrekt

Van alle lichaamswaarden die bij een transvrouw veranderen door hormoontherapie, verandert hemoglobine het snelst en het meest volledig. Binnen enkele maanden zit het zuurstoftransport in het bloed in het vrouwelijke bereik. Dat is het sterkste argument dat voorstanders van inclusie in de duursport hebben, en het verdient een serieus antwoord. Dit artikel legt uit waarom een genormaliseerde hemoglobinewaarde het uithoudingsvermogen toch niet gelijktrekt, en wat het onderzoek daarover wel en niet laat zien.

Wat hemoglobine doet en waarom het verschil telt

Hemoglobine is het ijzerhoudende eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof van de longen naar de spieren brengt. Hoe meer hemoglobine per liter bloed, hoe meer zuurstof er per hartslag bij de werkende spier komt. Dat is de reden waarom hoogtetraining, bloedtransfusies en epo allemaal op hetzelfde mechanisme aangrijpen: de duurprestatie hangt direct samen met de hoeveelheid zuurstof die het lichaam kan aanvoeren.

Testosteron stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen. Daardoor ligt het gemiddelde hemoglobinegehalte bij mannen ongeveer tien tot twaalf procent hoger dan bij vrouwen. Dat verschil is groot genoeg om in de sport uit te maken: het is dezelfde orde van grootte als het effect waarvoor dopingcontroleurs decennialang jacht hebben gemaakt op bloeddoping. Wie het bredere hormonale plaatje wil begrijpen, vindt dat in ons artikel over testosteron en sportprestatie.

Hoe snel de waarde daalt na hormoontherapie

Zodra testosteron wordt onderdrukt, valt de prikkel voor extra aanmaak van rode bloedcellen weg. Rode bloedcellen leven ongeveer honderd tot honderdtwintig dagen, en de nieuwe cellen die daarna worden aangemaakt volgen het nieuwe hormoonprofiel. Het gevolg is dat het hemoglobinegehalte in de gepubliceerde studies binnen ongeveer drie tot vier maanden in het vrouwelijke referentiegebied belandt.

Dat is opmerkelijk, omdat geen enkele andere gemeten eigenschap zo volledig meebeweegt. Spiermassa daalt in een jaar met slechts enkele procenten, kracht nog minder, en skelet, lengte en aanhechtingspunten helemaal niet. Hemoglobine is de uitzondering die het patroon bevestigt: eigenschappen die voortdurend opnieuw worden aangemaakt, passen zich aan; eigenschappen die tijdens de puberteit zijn opgebouwd, blijven staan. Zie ook ons artikel over spiermassa na hormoontherapie.

De systematische review van Harper en collega's

De belangrijkste bundeling van deze gegevens verscheen in 2021 in het British Journal of Sports Medicine, van de hand van Joanna Harper en collega's. Zij vatten samen wat hormonale transitie doet met lichaamssamenstelling, spierkracht en hemoglobine, uitdrukkelijk met het oog op deelname aan sport. Harper is zelf transgender en jarenlang adviseur geweest van sportbonden, wat de review een interessante status geeft: hij komt niet uit de hoek van de critici.

De uitkomst is genuanceerd maar duidelijk. Hemoglobine en hematocriet dalen binnen enkele maanden naar het vrouwelijke niveau. Kracht, vetvrije massa en spieroppervlakte blijven daarentegen ook na twee tot drie jaar hormoontherapie boven de waarden van vrouwen liggen. De auteurs benoemen daarnaast expliciet dat de onderliggende studies klein zijn en dat er nauwelijks gegevens bestaan over getrainde sporters. Dezelfde conclusie over spierweefsel komt terug in de review van Hilton en Lundberg, die in hetzelfde jaar verscheen.

Uithoudingsvermogen is meer dan zuurstoftransport

Het maximale zuurstofopnamevermogen, in de sportfysiologie bekend als VO2max, is het product van meerdere factoren. Het hart moet bloed rondpompen, de longen moeten zuurstof opnemen, het bloed moet die zuurstof vervoeren en de spier moet haar verwerken. Hemoglobine is dus één schakel in een keten van vier. Wie alleen die schakel gelijktrekt, heeft de andere drie niet aangeraakt.

En juist die andere drie verschillen structureel tussen mannen en vrouwen. Mannen hebben gemiddeld een groter hart met een groter slagvolume, een groter longvolume, bredere luchtwegen en daardoor een lagere ademarbeid bij dezelfde inspanning. Die verschillen ontstaan in de puberteit en zijn niet hormonaal terug te draaien. Handelsman, Hirschberg en Bermon beschreven deze anatomische basis uitvoerig in hun overzichtsartikel in Endocrine Reviews uit 2018.

Lichaamsbouw: het argument dat twee kanten op werkt

Er is één aspect waarop het duurvoordeel na transitie wel degelijk kleiner kan worden. Hormoontherapie verhoogt het vetpercentage en verlaagt de vetvrije massa. Bij sporten waarin het eigen lichaamsgewicht moet worden verplaatst, zoals hardlopen en klimmen op de fiets, telt het vermogen per kilogram. Een zwaarder lichaam met relatief minder aandrijvende spier levert daar een nadeel op.

Tegelijk gaat dat argument niet op in disciplines waarin het gewicht wordt gedragen door materiaal of water. Op de baan in het wielrennen, bij het roeien en in het zwemmen weegt absoluut vermogen zwaarder dan vermogen per kilo, en daar werkt een groter hart met meer aandrijvende massa juist door in het voordeel. Dat verklaart waarom het debat bij het baanwielrennen zo scherp werd; de achtergrond daarvan staat in ons stuk over het UCI-beleid in het wielrennen.

Waarom een bloedwaarde geen goede toegangspoort is

Voor bestuurders heeft hemoglobine een aantrekkelijke eigenschap: het is goedkoop, snel en objectief te meten. Precies daarom kreeg de bloedwaarde in het reglementaire denken lange tijd meer gewicht dan zij fysiologisch verdient. Een enkel getal geeft schijnprecisie aan een vraag die over een heel samenstel van eigenschappen gaat. Wie de toegang tot een categorie ophangt aan een laboratoriumwaarde, meet in feite of iemand de behandeling correct volgt, en niet of het lichaam waarmee gesport wordt vergelijkbaar is met dat van de concurrentie.

Daar komt bij dat bloedwaarden binnen dezelfde persoon sterk schommelen. Vochtbalans, hoogteverblijf, ijzerstatus, ziekte en trainingsbelasting laten hemoglobine en hematocriet van week tot week bewegen; de hele opzet van het biologisch paspoort in het wielrennen bestaat juist omdat losse metingen zo onbetrouwbaar zijn. Een grenswaarde op een enkel moment zegt dus weinig over het seizoensgemiddelde. Sportbonden die hun beleid op zo'n momentopname bouwden, liepen daardoor niet alleen tegen fysiologische maar ook tegen juridische bezwaren aan.

Wat gemeten prestaties laten zien

Feitelijke prestatiegegevens zijn schaars. Een vroege verkenning van Harper zelf uit 2015 vergeleek de zelf gerapporteerde wedstrijdtijden van een handvol transgender hardloopsters voor en na transitie en concludeerde dat hun leeftijdsgecorrigeerde prestaties vergelijkbaar bleven. Die studie is later veel geciteerd, maar ook stevig bekritiseerd: het ging om een zeer kleine groep, de tijden waren niet onafhankelijk geverifieerd en er was geen controle op trainingsomvang.

Beter gecontroleerde gegevens komen uit het Amerikaanse leger. Roberts, Smalley en Ahrendt analyseerden verplichte fitheidstesten van militair personeel en vonden dat het verschil in push-ups en sit-ups na ongeveer twee jaar hormoontherapie grotendeels was verdwenen, terwijl de transvrouwen de anderhalve mijl nog altijd sneller liepen dan hun vrouwelijke collega's. Juist de duurtest bleef dus het langst een verschil tonen. Dat sluit aan bij het bredere beeld in ons overzicht van het blijvende voordeel na transitie.

Waarom bonden hun beleid hierop aanpasten

Het oude IOC-raamwerk uit 2015 leunde op de gedachte dat twaalf maanden hormoontherapie het speelveld vlak zou trekken. Die termijn past redelijk bij hemoglobine, maar bij geen enkele andere eigenschap. Toen dat inzicht doordrong, verschoof het criterium bij de grote federaties van een hormoonwaarde naar de vraag of iemand een mannelijke puberteit heeft doorgemaakt.

World Aquatics zette die stap in juni 2022, World Athletics volgde in maart 2023, en ook in het wielrennen en het roeien werden de regels in die jaren aangescherpt. De redenering is telkens dat een enkele bloedwaarde geen bruikbare maat is voor het geheel aan eigenschappen dat prestatie bepaalt. Hoe de verschillende bonden daarin kozen, verzamelen wij in de rubriek wetenschap.

Wat het onderzoek nog niet kan zeggen

Eerlijk blijven over de gaten hoort erbij. Er bestaat geen studie die het maximale zuurstofopnamevermogen van getrainde transvrouwen voor en na hormoontherapie longitudinaal heeft gemeten. De duurdisciplines verschillen bovendien sterk onderling, en wat voor de marathon geldt, geldt niet zonder meer voor een achtervolging op de baan. Ook de vraag hoe dit uitpakt bij mensen die hun transitie op jonge leeftijd begonnen, is nauwelijks onderzocht.

Wat wel vaststaat, is dat de snelle normalisatie van hemoglobine niet mag worden gepresenteerd als bewijs dat het uithoudingsvoordeel verdwenen is. Het is de meest volledige verandering die gemeten wordt, en tegelijk maar één van de vier schakels die telt. Voor de bredere maatschappelijke doorwerking van dit soort discussies verwijzen wij naar de analyses over de maatschappelijke gevolgen van genderbeleid.