Hilton en Lundberg: het onderzoek naar transgender vrouwen in de sport dat het beleid kantelde

De review van Hilton en Lundberg over transgender vrouwen in de sport verscheen begin 2021 in Sports Medicine en groeide binnen enkele jaren uit tot het meest geciteerde stuk uit het hele debat. De twee onderzoekers legden naast elkaar wat de gepubliceerde literatuur laat zien over testosteronsuppressie, spiermassa, spierkracht en hemoglobine bij transvrouwen. Hun kernconclusie was dat het lichamelijke voordeel van een mannelijke puberteit door hormoontherapie maar in beperkte mate afneemt. Die zin is sindsdien terug te vinden in reglement na reglement.

Wie zijn Hilton en Lundberg?

Emma Hilton is ontwikkelingsbioloog en verbonden aan de University of Manchester. Tommy Lundberg is fysioloog aan het Karolinska Institutet in Stockholm en doet onderzoek naar spieraanpassing, krachttraining en de rol van hormonen daarbij. Hun artikel draagt de titel Transgender Women in the Female Category of Sport: Perspectives on Testosterone Suppression and Performance Advantage en verscheen in Sports Medicine, jaargang 51, pagina 199 tot 214. Het stuk is open access, wat ongebruikelijk veel lezers opleverde buiten de wetenschap: journalisten, sportbestuurders en juristen konden het zonder betaalmuur openen en dat is aan de doorwerking goed te zien.

Belangrijk om te weten: het is een review, geen nieuw experiment. Hilton en Lundberg hebben zelf geen atleten gemeten. Zij hebben de bestaande longitudinale studies onder transvrouwen die hormoontherapie ondergingen naast elkaar gelegd, aangevuld met de literatuur over sekseverschillen in sportprestatie. De waarde van zo'n overzicht zit precies daarin: losse studies met kleine deelnemersaantallen zeggen ieder voor zich weinig, maar krijgen betekenis zodra blijkt dat ze allemaal dezelfde richting op wijzen.

De aanleiding: beleid dat op één getal leunde

Tot 2021 volgde vrijwel de hele sportwereld het raamwerk dat het IOC in 2015 had vastgesteld. Dat stond deelname aan de vrouwencategorie toe als een transvrouw haar testosteron twaalf maanden lang onder 10 nanomol per liter hield. Waar dat getal precies vandaan kwam, is nooit met onderzoek onderbouwd. Het was een bestuurlijk compromis dat een schijnbaar objectieve drempel gaf aan een vraag die niemand goed durfde te beantwoorden.

Het probleem met die grens is dat 10 nanomol per liter ver boven het vrouwelijke bereik ligt. Bij vrouwen zonder een verschil in geslachtsontwikkeling blijft testosteron doorgaans ruim onder de 2 nanomol per liter, terwijl mannen meestal ergens tussen de 10 en 30 zitten. Een drempel van 10 laat dus precies het onderste deel van de mannelijke reeks toe. Hilton en Lundberg wezen er bovendien op dat ook de termijn van twaalf maanden nergens op gebaseerd was. Wie het achterliggende mechanisme wil begrijpen, vindt dat terug in ons artikel over de rol van testosteron in sportprestatie.

Spiermassa: ongeveer vijf procent minder na twaalf maanden

De kernbevinding van de review is nuchter geformuleerd en juist daardoor hard aangekomen. In de beschikbare longitudinale studies dalen de vetvrije massa, de dwarsdoorsnede van de spier en de kracht van transvrouwen na twaalf maanden testosteronsuppressie met ongeveer vijf procent. Niet dertig procent, niet de helft: ongeveer vijf. Hilton en Lundberg noemen dat verlies dan ook uitdrukkelijk bescheiden in verhouding tot de uitgangspositie.

Die uitkomst is opvallend consistent over studies met verschillende meetmethoden, van DEXA-scans van de lichaamssamenstelling tot MRI-doorsneden van de bovenbeenspier. De onderzoeken zijn klein en meestal uitgevoerd onder mensen die geen wedstrijdsport bedrijven, maar het patroon herhaalt zich. Wat er precies gebeurt met omvang en kracht komt uitgebreider aan bod in het artikel over spiermassa na hormoontherapie.

Kracht daalt nog minder dan spiermassa

Een van de subtielere punten uit de review is dat massa en kracht niet gelijk oplopen. Spieren worden na verloop van tijd wat kleiner, maar de kracht die per eenheid spierweefsel geleverd wordt, blijft grotendeels intact. In de studie van Wiik en collega's aan het Karolinska Institutet, gepubliceerd in het Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism in 2020, nam het spiervolume in het bovenbeen af terwijl de kracht bij het strekken van de knie nauwelijks veranderde. Voor sporten waarin het draait om kracht per beweging en niet om gewicht per kilo lichaamsmassa is dat een wezenlijk verschil.

Kort na de review verscheen een analyse van gegevens van Amerikaans luchtmachtpersoneel door Roberts, Smalley en Ahrendt in het British Journal of Sports Medicine. Daaruit bleek dat het verschil in push-ups en sit-ups na ongeveer twee jaar hormoontherapie grotendeels was weggevallen, terwijl de transvrouwen de anderhalve mijl nog altijd sneller liepen dan hun vrouwelijke collega's. Dat sluit aan bij het bredere beeld dat wij beschrijven in de vraag of het fysieke voordeel blijft bestaan.

Hemoglobine: het enige dat wel snel normaliseert

Op één punt is de literatuur eenduidig in de andere richting. Hemoglobine, het zuurstoftransporterende eiwit in het bloed, daalt na het onderdrukken van testosteron snel en beland doorgaans binnen drie tot vier maanden in het vrouwelijke referentiegebied. Dat is de meest complete verandering die na hormoontherapie gemeten wordt en het is ook het argument waarmee voorstanders van inclusie het vaakst werken.

Hilton en Lundberg plaatsen daar een nuchtere kanttekening bij. Uithoudingsvermogen wordt niet alleen bepaald door hemoglobine, maar ook door hartvolume, longcapaciteit, de omvang van de luchtwegen en de verhouding tussen lichaamsgewicht en aandrijvende spiermassa. Die eigenschappen zijn tijdens de puberteit gevormd en veranderen daarna niet meer. Hoe dat samenhangt, staat in ons stuk over hemoglobine en uithoudingsvermogen.

Vijf procent tegenover een kloof van tientallen procenten

De kracht van de review zit in de vergelijking die de auteurs maken. Het prestatieverschil tussen mannen en vrouwen bedraagt op loop- en zwemonderdelen doorgaans tien tot dertien procent. Bij springen en werpen loopt het op tot ver boven de twintig procent, en bij pure krachtprestaties zoals gewichtheffen of handgreepkracht is het verschil vaak dertig procent of meer. Die cijfers zijn niet omstreden: ze zijn onder meer samengevat door Handelsman, Hirschberg en Bermon in Endocrine Reviews in 2018.

Zet daar een daling van ongeveer vijf procent naast en de rekensom spreekt voor zich. Zelfs als het verlies aan massa en kracht na twee of drie jaar iets groter zou zijn dan na één jaar, blijft er een aanzienlijk deel van de oorspronkelijke voorsprong staan. Precies dat maakt de discussie over wat eerlijke competitie eigenlijk betekent zo hardnekkig: het gaat niet om een marge die met beter trainen te overbruggen is.

Waarom bonden de review gingen citeren

Voor sportbestuurders was de review bruikbaar omdat hij één vraag beantwoordde die zij zelf niet konden beantwoorden: hoeveel van het voordeel verdwijnt er nu eigenlijk. Zolang daar geen getal op stond, kon iedere bond zich verschuilen achter het IOC-beleid uit 2015. Met een concreet cijfer werd dat lastiger, zeker toen advocaten en atletes ernaar begonnen te verwijzen.

World Rugby was in oktober 2020 de eerste internationale bond die op grond van vergelijkbaar bewijs koos voor uitsluiting van transvrouwen uit het vrouwencontactrugby. World Aquatics volgde in juni 2022 met een beleid dat deelname aan de vrouwencategorie alleen toestaat als er geen deel van de mannelijke puberteit is doorgemaakt. World Athletics scherpte in maart 2023 aan en British Cycling koos in mei 2023 voor een vrouwencategorie voor bij de geboorte vrouwelijke renners met een open categorie ernaast. Hoe het IOC-raamwerk zich in die jaren verhield tot dit alles, beschrijven wij in de uitleg van het IOC-beleid.

De kritiek op de review, en wat die waard is

De review is niet zonder tegenspraak gebleven. De belangrijkste inhoudelijke kritiek luidt dat de onderliggende studies klein zijn, meestal onder niet-sporters zijn uitgevoerd en zelden echte prestatie-uitkomsten meten. Wie wil weten hoe een getrainde transvrouw presteert tegen een getrainde vrouw, krijgt uit deze literatuur geen direct antwoord. Hilton en Lundberg schrijven dat zelf ook met zoveel woorden op.

Een tweede lijn van kritiek richt zich op de auteurs zelf: beiden hebben zich publiekelijk uitgesproken in het debat, wat volgens critici hun weging kleurt. Dat argument raakt echter niet de gegevens. In de jaren na publicatie is er geen studie verschenen die laat zien dat spiermassa of kracht bij transvrouwen wél sterk daalt onder hormoontherapie. Zolang dat zo blijft, staat de feitelijke kern overeind, ongeacht wat men van de auteurs vindt.

Wat de review niet zegt en hoe het debat verderging

Het is de moeite waard om te benoemen wat er niet in staat. De review doet geen uitspraak over de identiteit of de waardigheid van transgender mensen, niet over de vraag of transitie medisch zinvol is, en niet over deelname aan recreatieve sport zonder klassement. Het is een fysiologische analyse van één afgebakende vraag. Wie het stuk gebruikt als moreel oordeel, gebruikt het verkeerd.

Vijf jaar na publicatie is het beleidslandschap onherkenbaar veranderd. Waar het IOC in 2021 de beslissing nog nadrukkelijk bij de afzonderlijke bonden legde, hebben de meeste grote federaties inmiddels zelf een keuze gemaakt en gaat die keuze bijna altijd dezelfde kant op. De discussie is verschoven van de vraag óf er een voordeel is naar de vraag hoe je een categorie inricht die daar rekening mee houdt. Meer onderzoeksartikelen staan bij elkaar in onze rubriek wetenschap, en wie wil zien hoe hetzelfde bewijs doorwerkt in wetgeving en bestuur, kan terecht bij de analyses van transgenderbeleid en wetgeving.